ビックカメラ
下記フォームに必要項目をご入力の上、「入力内容の確認へ進む」ボタンをクリックしてください。
「入力内容の確認」後、「同意し、送信する」ボタンを押して送信してください。
確認次第、担当者からご連絡させていただきます。
※訪問相談受け付け地域は、東京都・神奈川県・埼玉県・千葉県(※離島は対象外)となります。
印は必須項目です。
※環境依存文字((株)やTEL等)や半角の特殊記号など入力すると、送信時にエラーになることがあります。
※当ページはブックマーク禁止です。
申込者様氏名  
申込者様氏名フリガナ  
※申込者様と補聴器装用をご検討されている方が異なる場合、下記「装用ご検討者様氏名」欄への入力をお願いします。
補聴器装用
ご検討者様氏名
 
補聴器装用
ご検討者様氏名フリガナ
 

メールアドレス
メールアドレス確認
※訪問相談の受け付け地域は、東京都・神奈川県・埼玉県・千葉県(※離島は対象外)となります。
訪問先郵便番号 (半角数字)
訪問先都県
訪問先住所
アパートマンション名
ご連絡先電話番号 (半角数字)
ご訪問希望日時
希望日が無い場合は、『3日以内』にお電話にてご連絡させて頂きます。



Q1.どの様な音が聞こえにくいと感じていますか?
Q2.今回希望される補聴器の形状を教えてください。
Q3.大まかで結構ですので、補聴器の購入に際してのご予算を教えてください。
Q4.(現在、補聴器を使用しているお客様)補聴器を使用していてお困りの事がありましたか?
その他 ご質問等ございましたら、ご記入ください。

※最大:450文字